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音频标题	151. 儿童病毒性喘息的诊治策略
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音频描述	儿童病毒性喘息的诊治策略音频文稿今天要和各位老师分享的问题是儿童病毒性喘息的诊治策略。这方面的内容比较新，我们将和各位老师一起展开深入的讨论。我们讨论的内容分三个方面，第一个方面讲儿童喘息性疾病与病毒关系密切，第二个方面讲异丙托溴铵在病毒性喘息治疗中的地位和作用，第三个方面谈谈最常见的儿童病毒性喘息——毛细支气管炎。下面我们进入第一个问题，儿童喘息性疾病与病毒关系密切。喘息发生的主要原因是炎症，是机体对病理刺激，也就是对致炎因子所产生的防御反应。导致炎症感染的原因包括呼吸道病毒和非典型致病菌等。婴幼儿期间引起喘息的主要病原是RSV。RSV可以在感染的急性期引起喘息，感染后导致气道高反应的表现，出现反复的喘息。第二是鼻病毒，过去八九十年代和本世纪初，重点都放在RSV上面，其实鼻病毒RV所致的毛细支气管炎引起喘息和发生哮喘的几率更高。鼻病毒是引起哮喘的一个重要的危险因素，它比RSV更容易诱发哮喘的发生。其它喘息相关性病毒包括腺病毒、肠道病毒、副流感病毒、人类偏肺病毒、博卡病毒等，这些都有报道。根据扬锡强2000年的报道，临床发现大概1/5的婴儿出生以后第1年，因病毒感染发生过至少一次喘息。部分患儿以后反复咳喘，或发展为婴幼儿哮喘，约有16%。其中，由呼吸道合胞病毒RSV引起的达50%-80%，多见于6岁以下的儿童。这是我们国内的报道。婴幼儿反复喘息有哪些原因呢？病毒感染以后出现反复喘息有很多的可能性。所以我们在婴幼儿喘息诊断方面，第一次诊断很难做出决定。因为有可能病毒感染是哮喘的第一次发作，也有可能是病毒感染以后所发生的一个气道高反应，包括病毒感染以后上皮细胞的脱落，上皮间充质单位不断的反复的增生，最后导致局部的气道重建。这些患儿的气道高反应明显增高，引起反复的喘息，而且免疫炎症也可能继续存在。但是也有一部份患儿，在呼吸道疾病发生以前，就已经涵盖了小气道的狭窄或者肺功能的低下，可能还存在一些呼吸道结构的异常，也可能有被动吸烟的病史，或者是早产，发育不够好，这些情况都是有一定的相关性的。所以婴幼儿反复喘息很难在早期就做非常明确的确定，即使有了API指数，我们也不能很快就确定具体是什么问题。下面我们看一下第二个问题，异丙托溴铵在治疗病毒性喘息中的地位和作用。我们今天重点讨论的机制是呼吸道病毒引起的气道高反应中，在急性炎症发炎过程当中，肾上腺素能受体功能下降，敏感性降低；气道胆碱能神经的传递增强，敏感性增高。由于这两者的平衡失调，使气道反应性增加，导致反复喘息，甚至哮喘的发生。病毒感染的时候，胆碱能神经有M1、M2、M3三个受体。 M1起信息传递作用，主要促进胆碱能反射。M2是一个调节抑制性受体，当M1、M3不表达的时候起抑制作用，阻断平滑肌的收缩和粘液分泌增加。M3受体主要分布在平滑肌的粘液腺上面，介导乙酰胆碱，使支气管收缩，粘液腺的分泌增加，是主要的一个受体。在病毒感染诱发气道高反应的过程当中，M1、M3的表达是增加的，M2调节抑制性受体的表达是降低的。 β受体和M受体是气道内主要的植物神经抑制的受体，可以介导体内交感和副交感传递生物学效应，跟气道反应关系密切。而RSV感染的时候，β受体亲和力下降，M受体的密度上升，而且亲和力上升，这样两者之间失平衡，是气道高反应发生的机制之一。而且RSV感染的发生对M受体会发生长时间的影响。南京的赵德育教授、葛传生教授做的一项研究，发表在2002年的《南京医科大学学报》上面，主要讲的是把RSV接种到豚鼠身上，接种组豚鼠M受体的数量、M受体的亲和力，在RSV接种3天以后，就开始增高，维持到21天；解离常数是降低的，也是一直维持到21天；亲和力是增高的，数量是增加的。这反映了RSV感染以后，这些豚鼠的M受体的表达增强了。结论是，M受体亲和力的上升，M受体数量的增加，是RSV感染引起气道高反应的主要原因。异丙托溴铵治疗病毒性喘息的机制是怎样的呢？病毒感染以后，M2受体功能有障碍，M1、M3受体的数量增加，亲和力上升，而且气道高反应持续至少三周。所以病毒感染以后，我们可以对这些喘息患儿使用抗胆碱药物进行雾化吸入，而且时间要比较长，从急性期开始至少要三周以上。很多情况下，三周还是远远不够的，要四周甚至八周，因为它是比较安全的。最后我们来看一下毛细支气管炎，也就是最常见的儿童病毒性喘息。毛细支气管炎是婴幼儿常见的一种急性上呼吸道感染，病变主要发生在肺部的细小支气管，因此命名为“毛细支气管炎”。毛细支气管炎的临床症状像肺炎，但以喘憋为主。目前来讲，毛细支气管炎还是婴幼儿时期呼吸道感染最常见的疾病。七十年代的时候，认为毛细支气管炎是一种特殊的肺炎，以喘息为主要临床表现。毛细支气管炎在三个月到八个月的患儿多见，冬春季发病比较多，夏秋季发病也有一定的增长趋势。主要是呼吸道合胞病毒，占据了90%左右。鼻病毒同样也可以引起毛细支气管炎。病理性的改变主要在小气道，气道上皮组织有淋巴细胞和巨噬细胞的浸润。毛细支气管炎是一个病毒感染，可以由于气道的一些炎症的变化导致一些神经功能的改变，特别是一些受体功能的改变，激发支气管高反应。支气管高反应的发生时间可以从几个月到几年。病毒相关性喘息虽然是单一性喘息，但是有一些患儿肺功能的下降可以延续到11岁。部分患儿气道高反应的持续时间并不是两三周，可能会到几年。喘息的表现是反复发作性的，具有特异质患儿可能会发展到哮喘。 RSV-毛细支气管炎经常有反复喘息，年龄在两岁以下的患儿反复喘息的发生率是76%，两岁以上的患儿反复喘息的发生率是58%。患儿年龄越小，RSV感染的情况相对来讲就更严重，发生反复喘息的机会也比较多。两岁以下的患儿气道呼吸系统的发育也不完善，也有一定的相关性。以前认为鼻病毒引起的是上呼吸道的感染，其实在婴幼儿期，下呼吸道感染中，鼻病毒也是一个很重要的病原，而且是诱发婴幼儿喘息的常见原因，也是哮喘发生和加重的一个独立危险因素。鼻病毒和RSV一样，是引起细支气管炎的重要原因之一，且鼻病毒引起的细支气管炎一旦发生下呼吸道感染，临床表现会更重。在6个月以上患儿的细支气管炎当中，RV是主要的病原。毛细支气管炎与哮喘、气道高反应之间的关系是交叉的，会引起气道高反应，也有部分患儿有其他相关因素的存在，包括API指数阳性等，可以导致哮喘的发展发生。对于毛细支气管炎、对于病毒感染所致的喘息，异丙托溴铵都可以应用，而且异丙托溴铵的疗效是优于β受体兴奋剂的。异丙托溴铵对呼吸道合胞病毒和鼻病毒引起的急性毛细支气管炎都可以应用，也可以作为支气管舒张剂里面的最佳的选择。这是2008年的一个研究，三组毛细支气管炎住院患儿，一组使用异丙托溴铵，一组使用沙丁胺醇，一组是安慰剂。结果显示，三个时间节点，分别是半小时、8小时和24小时，异丙托溴铵都可以迅速的缓解症状，而且半小时缓解症状比沙丁胺醇还快一点。这份研究是108例毛细支气管炎的患儿，第一组是三联，第二组是布地奈德加特布他林两联，第三组是单用特布他林，即单用β2受体激动剂。红线的研究结果表明，治疗第一组三联的临床缓解率和住院天数，都比后面两组有显著的差异，P<0.05。这是208例毛细支气管炎的研究，即异丙托溴铵、沙丁胺醇和布地奈德激素三者联合的治疗毛细支气管炎，观察两组症状体征的平均持续时间。我们看到三联治疗组跟对照组比较，异丙托溴铵联合治疗的症状持续时间要明显短于非联合治疗组。整体来讲，儿童喘息性疾病与病毒的关系十分密切。在病毒感染引起的气道高反应的过程中，肾上腺素能受体功能下降，胆碱能神经受体敏感性增高。异丙托溴铵作为抗胆碱能药物，可以有效降低气道的高反应，舒张支气管，对病毒性喘息的疗效显著。临床研究显示，异丙托溴铵的疗效是优于β受体激动剂。病毒感染诱发的儿童喘息应尽早使用异丙托溴铵进行雾化吸入治疗。毛细支气管炎是婴幼儿最常见的喘息性疾病，异丙托溴铵是治疗毛细支气管炎的良好选择。【音频网】yinpin.com，专业音频制作。音频制作，音频制作，音频处理，音频编辑，音频剪辑，解说,教材,Flash,多媒体音频制作,医药,事件音频制作,普通话音频制作,磁性,稳重,大气音频制作,男声音频制作,年轻音频制作,音频网 yinpin.com
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